читать дальше
РОЛЬ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В ПРЕМОРБИДНОМ ПЕРИОДЕ ФОРМИРОВАНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ (обзор литературы)
А. В. Бараненко
* Публикуется по изданию:
Бараненко А. В. Роль аффективных расстройств в преморбидном периоде формирования алкогольной зависимости (обзор литературы) // Український вісник психоневрології. — 2001. — Т. 9, вип. 3. — С. 125–127.
Неблагоприятные последствия синдрома зависимости от алкоголя (согласно старой терминологии, алкоголизма) влияют не только на здоровье отдельного человека, но и на социальные и демографические процессы в обществе [1]. Причины и механизмы развития алкогольной зависимости полностью неизвестны до сих пор. Существуют эндокринная, биологическая, наследственная, социально-гигиеническая, психологическая теории алкоголизма [2, 3]. Среди факторов, способствующих развитию зависимости: социальные, психологические, биологические (нарушение обменных процессов, висцеро-гуморальные и эндокринные нарушения, патология нервной системы и др.) [4].
«Факторы риска» можно условно разделить на две группы: факторы, провоцирующие употребление спиртного и особенности личности (физиологические и биологические) [5], определяющие индивидуальную реакцию на алкоголь.
Особенности эмоциональной сферы многими авторами относятся как к первой [6–8], так и ко второй группам [4, 5, 9, 10]. На связь между эмоциональной сферой и употреблением алкоголя, указывают многие авторы [1, 2, 4, 6, 7, 9, 11–13]. Алкоголь используется как «модификатор настроения» [9], для того, чтобы «облегчить состояние фрустрации, тревоги и депрессии» [14]. Приём алкоголя ослабляет эмоциональную нестабильность, склонность к депрессиям. Именно этот факт может быть биологической основой мотивации употребления алкоголя [1]. Неслучайно, в 1978 году экспертами ВОЗ в классификации расстройств, связанных с употреблением алкоголя, было выделено «тимогенное пьянство».
Таким образом, алкоголь употребляется с целью повышения настроения, при этом «аффективные нарушения при опьянении, их динамика, несомненно влияют на формирование алкоголизма» [4]. В то же время, стремление к эйфории говорит о том, что в ряде случаев исходный эмоциональный фон снижен; можно говорить о некоторой эмоциональной слабости, несостоятельности [12]. Как же связаны преморбидные эмоциональные нарушения с началом алкоголизации и последующим возможным формированием зависимости?
Взгляды на этот вопрос достаточно противоречивы. Существует мнение, что «выраженное беспокойство, депрессия, маниакальное состояние, которые могут быть связаны с самыми разнообразными расстройствами, могут спровоцировать у некоторых лиц чрезвычайно сильные запои» [9]. С другой стороны, указывается, что «несмотря на возможность длительных периодов злоупотребления алкогольными напитками, больные МДП так и не становятся алкоголиками» [1]. Относительно эндогенных аффективных расстройств меньшей степени выраженности (циклотимии) также нет единодушного мнения. Одними авторами циклотимии относятся к факторам риска формирования зависимости [13]. По мнению других, несмотря на то, что при циклотимии попытки купировать алкоголем подавленное настроение или расстройства сна достаточно часты [4], становления классической алкогольной зависимости обычно не происходит.
Достаточно много внимания в литературе отведено влиянию патологии личности на возникновение и формирование алкогольной зависимости. При этом личность рассматривается «как комплекс характеристик индивида, среди которых указываются «эмоциональность» и «способность успокаиваться после отрицательных эмоций» [11].
В качестве эмоционально-личностных факторов риска развития зависимости называют: эмоциональную лабильность [3, 4, 6–8], в том числе как признак наследственной предрасположенности к формированию зависимости [11], избыточная длительность аффективных реакций [15], склонность к депрессиям [1, 8], состояния эмоционального напряжения [6].
Помимо собственно формирования зависимости от алкоголя, аффективные расстройства влияют и на её дальнейшее течение [8], а также на формирование анозогнозии [6]. Также упоминается о «высокой степени взаимной связи между тревожными расстройствами и болезнями аддикции» [16].
Некоторые авторы [13] сравнивают соотношения «пьянства и депрессии» с проблемой «яйца и курицы».
Каким же образом аффективные расстройства могут влиять на формирование зависимости? Существует мнение, что есть «неспецифический механизм, который увеличивает тяжесть синдрома зависимости [9]. «Неспецифическая совокупность внешних экстремальных условий, вызывает реакцию стресса и способна увеличить потребление алкоголя» [13]. Аналогичным образом действуют «индивидуальные внутренние факторы», которые обусловливают переход от эпизодического потребления алкоголя к злоупотреблению им, а от злоупотребления к алкоголизму. В качестве подобных факторов могут выступать: «состояния напряжённости, обусловленные в том числе расстройствами обмена катехоламинов [15], снижение «способности к ослаблению тревоги, возникающей вследствие отрицательных эмоциональных воздействий» [11], «нарушения адаптационных механизмов» [5], преморбидные аномалии личности (невротизация, выраженные акцентуации характера, патохарактерологическое развитие личности) [3]. Упомянутые расстройства могут быть как причиной, так и следствием аффективных расстройств. Также высказывается точка зрения о том, что «под действием экзогенных возмущающих факторов» происходит трансформация «влечения к положительным эмоциям» в «болезненное влечение к алкоголю» [17].
Ещё один возможный аспект взаимодействия аффективных расстройств и формирующейся зависимости — воздействие алкоголя на биохимические и нейрофизиологические процессы, отвечающие за формирование и регуляцию эмоций.
Так в формировании болезненного влечения к алкоголю особое место занимают лимбические структуры мозга, в частности, гипоталамус [17].
Тимотропное действие алкоголя может быть объяснено в рамках фармако-биологической теории эмоций. Согласно этой гипотезе, состояние эйфории (при опьянении) связано с массивным увеличением содержания в мозге некоторых биогенных аминов, а состояние депрессии — с их уменьшением [4]. Эта гипотеза находит своё подтверждение также и в работах других авторов [15, 18]. Такое действие алкоголя на мозг, в частности, связывают с ингибированием МАО [4].
Помимо системы катехоламинов, алкоголь и его основной метаболит — ацетальдегид — влияют также на систему эндогенных опиоидов [18].
Вступая с биогенными аминами в реакции конденсации, ацетальдегид образует морфиноподобные вещества — тетраизохинолины, бета-карболин, тетрагидропапаверин.
Действие алкоголя на эмоциогенные структуры и механизмы головного мозга не ограничивается эйфорией. Существует так называемая алкогольная депрессия, которая связана с истощением запасов биогенных аминов, а также накоплением токсических продуктов обмена [12]. Другие авторы связывают депрессию с угнетением синтеза биогенных аминов ацетальдегидом [4], или с инактивацией энкефалинов в присутствии ацетальдегида [19]. Наряду с депрессией, упоминается также алкогольная дисфория, которую можно рассматривать как «эквивалент патологического влечения к алкоголю» [2].
Учитывая всё это, можно предположить, что при аффективных расстройствах алкоголь может играть двоякую роль. С одной стороны, он может служить своеобразным «антидепрессантом», «модификатором настроения», с другой — усугублять аффективные расстройства.
Большинство предположений о роли аффективных расстройств в этиопатогенезе алкогольной зависимости носят теоретический характер. Изученные аффективные расстройства при сформировавшейся зависимости [4] могут носить вторичный, приобретённый в процессе алкоголизации характер. Вообще, ретроспективно трудно оценить значение того или иного фактора, если начало его действия и время наблюдения разделено цепью разноплановых событий [2]. Исследовать эту проблему можно путём тщательного изучения анамнеза, на основе как объективной, так и субъективной информации о больных алкоголизмом на предмет наличия аффективных расстройств в преморбидном периоде. Возможен также и другой подход — изучение потребления алкоголя и выявление связанных с ним психических и поведенческих расстройств у лиц с аффективными нарушениями.
Несомненный теоретический интерес представляет моделирование аффективных расстройств и расстройств вследствие употребления алкоголя на животных.
Литература
- Лекции по наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца. — М.: Нолидж, 2000. — 448 с.
Стрельчук И. В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем. — М.: Медицина, 1973.
Лисицын Ю. П., Сидоров Г. И. Алкоголизм. Медико-социальные аспекты. — М.: Медицина, 1990. — 528 с.
Кондрашенко В. Т., Скугаревский А. Ф. Алкоголизм / Под. ред. П. П. Волкова. — Минск: Беларусь, 1983. — 288 с.- Алкоголизм (руководство для врачей) / Под. ред. Г. В. Морозова. — М.: Медицина, 1983. — 432 с.
Шварцман Л. Я. Формирование и течение алкоголизма у психопатических личностей. — Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Л., 1975.
Иванец Н. Н., Игонин А. Л. О значении личностных особенностей для клиники и лечения алкоголизма // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1977. — Т. 77, вып. 2. — С. 237–239.
Иванец Н. Н., Игонин А. Л. Взаимосвязь показателей прогредиентности алкоголизма с некоторыми преморбидными факторами // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1983. — Т. 83, вып. 8. — С. 1222–1227.- Нарушения, связанные с приёмом алкоголя / Под ред. Дж. Эдварса и др. — Женева, 1975. — 140 с.
Олейник А. В. и др. Значение личностных и социально-психологических факторов в развитии хронического алкоголизма // Врачебное дело. — 1989. — № 8. — С. 101–103.
Билибин Д. П., Дворников В. Е. Патофизиология алкогольной болезни и наркоманий: Учебное пособие. — М.: УДН, 1991. — 104 с.
Езриелев Г. И. Новые аспекты патогенеза алкоголизма. — Л.: Медицина, 1975. — 147 с.
Пятницкая И. Н. Злоупотребление алкоголем и начальная стадия алкоголизма. — М.: Медицина, 1988. — 288 с.
Morris E. Chafetz The alcoholic patient: diagnosis and management. — Oradell, New Jersey, 1983.- Проблемы алкоголизма. Клиника, патогенез и лечение алкогольных заболеваний / Под. ред. Г. В. Морозова. — М.: Медицина, 1974.
Мельник Э. В. О природе болезней зависимости (алкоголизм, наркомания, «компьютеромания» и другие). — Одесса: Черноморье, 1998. — 400 с.
Воробьёва Т. М., Пайкова Л. Н. и др. Новые подходы к исследованию механизмов алкоголизма и табакомании // Неврология и психиатрия. — 1983. — Вып. 12. — С. 118–122.- Алкогольная интоксикация и зависимость: механизмы развития, диагностика, лечение: Республиканский межведомственный научный сборник. — Минск: Беларусь, 1988. — 176 с.
Островский Ю. М., Сатановская В. И., Садовский М. Н. Биологический компонент в генезисе алкоголизма. — Минск: Наука и техника, 1986.
АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
А. И. Минко, И. В. Линский
* Публикуется по изданию:
Минко А. И., Линский И. В. Аффективные расстройства при зависимости от психоактивных веществ // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 3. — С. 28–30.
Зависимость от психоактивных веществ (ПАВ) является одной из наиболее актуальных проблем, стоящих перед современной медициной. Известно, что зависимость от ПАВ тесно связана с аффективной патологией. Аффективные расстройства имманентно присущи всем этапам формирования и течения зависимости от ПАВ: в период предболезни, в структуре патологического развития личности, в структуре патологического влечения к ПАВ, в период, предшествующий приёму ПАВ, во время приёма ПАВ, в состоянии отмены, в структуре «протрагированного астенического синдрома отмены», на стадии токсической энцефалопатии и в период ремиссии. По данным литературы, аффективные расстройства сочетаются с зависимостью от ПАВ в 32,5–85,0% случаев [1–3].
О значении такого сочетания можно судить по тому, что употребление ПАВ повышает риск развития аффективных расстройств, а они, в свою очередь, увеличивают риск возникновения зависимости. Аффективные расстройства могут быть непосредственным следствием употребления ПАВ или состояния их отмены. Кроме того, они негативно влияют на эффективность терапии зависимости, поскольку такие пациенты чаще выбывают из процесса лечения и имеют более высокий риск рецидива. И наконец, со временем симптомы аффективного расстройства и симптомы зависимости становятся настолько взаимосвязанными, что невозможно определить, что первично, а что вторично. При этом рассматриваемые расстройства могут развиваться и независимо друг от друга, в разные периоды времени.
Вместе с тем среди авторов, пишущих на эту тему, до сих пор нет единства во взглядах на природу соотношения аффективных расстройств и синдрома зависимости от ПАВ. Одни исследователи говорят о коморбидности, предусматривающей некоторую патогенетическую обособленность рассматриваемых состояний [4], другие — о том, что аффективные расстройства являются неотъемлемой частью синдрома зависимости от ПАВ как такового [5]. В пользу последней точки зрения свидетельствуют, в частности, результаты ряда клинико-нейрохимических исследований, показавшие, что истоки депрессивных состояний, наблюдающихся при зависимости от ПАВ, обусловлены теми же патогенетическими механизмами, что и собственно влечение к ПАВ [6].
Этот спор о природе соотношения аффективных расстройств и синдрома зависимости от ПАВ представляет не только академический интерес. Если считать аффективные расстройства и синдром зависимости от ПАВ коморбидными состояниями, то для успешного лечения представляется целесообразным их хронологическая дифференциация с выделением «первичного» звена и звена «вторичного» [7]. Так, если зависимость от ПАВ формируется на фоне затяжного депрессивного или субдепрессивного состояния, целесообразно купировать прежде всего это аффективное расстройство. В данном случае можно рассчитывать на то, что сформировавшаяся «симптоматическая» зависимость от ПАВ, например алкоголизм, в случае успеха лечения «первично» аффективной патологии исчезнет сама собой [8]. Если же аффективные расстройства и синдром зависимости от ПАВ, с которым они сочетаются, с патогенетической точки зрения едины, то хронологическая дифференцировка бессмысленна. При этом «антикревинговое» лечение и купирование аффективных расстройств становятся по сути неразделимыми. Редукция одного компонента «большого наркоманического синдрома» с неизбежностью влечёт за собой обратное развитие всех других его составляющих [9].
Клинический опыт авторов свидетельствует о том, что оба описанных подхода имеют равное право на существование. В этом нет противоречия, поскольку варианты формирования, развития и сосуществования аффективных расстройств у больных наркологического профиля многообразны [3].
Для фармакотерапии аффективных расстройств, проявляющихся при синдроме зависимости от ПАВ, используются те же классы препаратов, что и для коррекции так называемой «чистой» аффективной патологии. Это прежде всего антидепрессанты различных фармакологических классов.
Трициклические антидепрессанты являются наиболее известным, испытанным на практике и доступным классом препаратов для лечения аффективных расстройств. Самое широкое применение нашёл амитриптилин [10]. Этот препарат оказывает не только тимоаналептическое, но и седативное воздействие. Он особенно эффективен при тревожно-депрессивных состояниях и в силу этого обстоятельства эффективно подавляет влечение к алкоголю и иным ПАВ. Амитриптилин заслуженно считается «классикой» антидепрессивной терапии и фактически является эталоном, с которым сравнивают эффективность всех новых антидепрессантов.
Выше уже было сказано, что наряду с собственно антидепрессивной активностью амитриптилин обладает и выраженным седативным эффектом. Такая комбинация фармакодинамических свойств весьма целесообразна на госпитальном этапе лечения, например при купировании синдрома отмены того или иного ПАВ. Однако на амбулаторном этапе лечения, когда необходимо именно антидепрессивное действие в чистом виде, седативный эффект препарата оказывается излишним, а порой даже вредным. Седация может усиливать явления апатии и абулии, и без того выраженные у больных в состоянии «неустойчивого равновесия», наступающего после купирования синдрома отмены. Вот почему сейчас всё большее внимание наркологов привлекает относительно новый класс антидепрессантов — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Селективность биохимического механизма их действия (как явствует из названия, препараты этого класса влияют преимущественно на серотонинергическую медиацию) на клиническом уровне проявляет себя высокой избирательностью психотропных эффектов. СИОЗС обеспечивают антидепрессивный эффект без седации.
Циталопрам (ципрамил) является одним из наиболее селективных из известных СИОЗС; он оказывает крайне незначительное влияние на дофаминергическую и норадренергическую системы. По силе тимоаналептического влияния циталопрам значительно превосходит амитриптилин. Препарат хорошо переносится и практически лишён побочных эффектов. В частности, он непосредственно не взаимодействует с алкоголем и рядом других ПАВ, но снижает влечение к ним и уровень их потребления. Прекращение приёма циталопрама не сопровождается развитием синдрома отмены. Этот препарат рассматривается как перспективное средство для лечения сопутствующих зависимости от ПАВ тревоги и панических расстройств [11–13]. Проведённые авторами настоящей статьи предварительные исследования позволяют утверждать, что циталопрам эффективен при лечении аффективных расстройств в клинике зависимости от опиоидов [3, 14].
Другой СИОЗС — флувоксамин [15], как и циталопрам, высокоэффективен при купировании аффективных расстройств в клинике зависимости от ПАВ. Подобно циталопраму, этот препарат демонстрирует минимум побочных эффектов. Он обладает незначительным седативным, анксиолитическим и вегетостабилизирующим [10] действием.
Третий распространённый препарат группы СИОЗС — сертралин (золофт) [9] эффективен при коррекции расстройств астенодепрессивного и тревожно-депрессивного характера как при синдроме отмены, так и при постабстинентных аффективных расстройствах. Важна также способность препарата купировать диссомнические расстройства различного генеза.
Представляются перспективными для наркологической практики клинические эффекты пароксетина (паксила), который эффективно купирует депрессивные состояния, развивающиеся в структуре постабстинентных нарушений при зависимости от ПАВ, обладая наибольшей активностью в отношении дисфорических феноменов. Кроме того, пароксетин является одним из немногих антидепрессантов, улучшающих сон в постабстинентном периоде [11].
Тианептин (коаксил) сильно отличается по механизму действия от прочих антидепрессантов. Он не только не ингибирует, но, наоборот, усиливает нейрональный захват серотонина. Через механизмы обратной связи это, по-видимому, сопровождается увеличением числа и чувствительности серотониновых рецепторов на постсинаптической нейрональной мембране, что также приводит к возникновению антидепрессивного эффекта. Тианептин эффективен при алкогольной депрессии и тревоге [1].
Миансерин (леривон) относится к атипичным по механизму действия четырёхциклическим антидепрессантам. Он увеличивает высвобождение норадреналина в синаптическую щель и обладает выраженным анксиолитическим, антикревинговым и седативным эффектом, нормализует сон, купирует либо снижает соматовегетативные проявления синдрома отмены алкоголя и других ПАВ. При этом отсутствуют явления, свидетельствующие о привыкании к препарату, либо иные побочные эффекты [15].
Для купирования аффективных расстройств в клинике зависимости от ПАВ используются не только антидепрессанты. Есть данные о том, что препараты лития эффективны в качестве средств, поддерживающих пациентов в состоянии воздержания от употребления ПАВ [16]. Наиболее оправдано применение солей лития при наличии у больных дистимии [17].
Бензодиазепины являются препаратами выбора при лечении синдрома отмены, сопровождающегося наличием выраженных тревоги, страха и бессонницы. При синдроме отмены с тревогой и беспокойством считается целесообразным назначение транксена; для купирования тревоги и депрессии — альпразолама [1].
Применение нейролептических препаратов как средств купирования аффективных расстройств в наркологической клинике ограничено. Используются преимущественно так называемые малые нейролептики. В частности, хорошо себя зарекомендовал терален (метилпромазин) [1] при состоянии отмены с тревожно-депрессивной симптоматикой и бессонницей, а также неулептил [10] при лечении психопатоподобных расстройств.
Среди нейролептических средств, появившихся на отечественном рынке в последнее время, в наркологической практике используется флюанксол, который в малых дозах обладает отчётливым антидепрессивным, противотревожным и активирующим действием. По выраженности анксиолитического действия отдельные авторы приравнивают его к диазепаму. Таким образом, флюанксол может применяться для лечения неглубоких аффективных расстройств у больных с зависимостью от ПАВ [4].
Применение тимотропных средств в наркологической практике имеет ряд особенностей. Прежде всего, следует иметь в виду возможность развития зависимости. Это особенно актуально при назначении седатиков бензодиазепинового ряда. Учитывая возможность поражения внутренних органов и систем организма вследствие длительной интоксикации, не меньше внимания следует уделять текущему соматическому и неврологическому состоянию пациента [1]. Побочные эффекты тимотропных средств могут значительно утяжелить имеющуюся соматическую или неврологическую патологию. Так, например, трициклические антидепрессанты вследствие кардиотоксического действия могут ухудшить течение алкогольной миокардиодистрофии [1], а в силу способности повышать судорожную готовность могут спровоцировать развитие судорожного приступа [18].
При лечении СИОЗС возможно специфическое осложнение — так называемый серотониновый синдром, риск которого особенно велик при сочетании СИОЗС с трициклическими антидепрессантами или с карбамазепином [19]. Считается, что это осложнение обычно протекает благоприятно, однако описаны отдельные случаи развития опасных для жизни осложнений.
Литература
Сыропятов О. Г., Дзеружинская Н. А. Патогенез и биологическое лечение алкоголизма: Пособие для врачей. — Киев: УВМА, 2000. — 46 с.
Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. — Киев: Сфера, 1997. — Т. 2. — 436 с.
Минко А. И., Линский И. В. Наркология в вопросах и ответах: Справочник практикующего врача. — Ростов-на-Дону: Феникс; Харьков: Торсинг, 2003. — 480 с. — (Серия «Медицина для всех»).
Мухин А. А. Лечение алкоголизма: возможности применения новых психотропных препаратов — ципрамила и флюанксола (обзор литературы) // Современные методы лечения депрессии и психозов: Симпозиум Лундбек. — Киев, 2000. — С. 21–24.
Никитин Ю. И., Демидов А. Ю., Гасан-Заде Н. Ю., Батаев В. Г. Применение антидепрессантов при лечении больных алкоголизмом // Врачебное дело. — 1987. — № 2. — С. 105–107.
Влох І. Й., Животовська Л. В., Петрина Н. Ю. та ін. Застосування препаратів фінлепсин і лерівон у комплексній терапії хворих з алкогольними депресіями // Архів психіатрії. — 2001. — № 1–2. — С. 49–52.- Наркология / Под ред. Л. Фридмана, Н. Флеминга, Д. Робертса, С. Хаймана. — М.: Бином, 1998. — 318 с.
Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. — СПб: Лань, 1999. — 352 с.
Бохан Н. А. Психофармакотерапия аффективных нарушений у больных алкоголизмом препаратом золофт // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 1997. — № 4. — С. 75–77.
Иванец Н. Н. Руководство по наркологии. — М.: Медпрактика, 2000. — Т. 2. — 504 с.
Сиволап Ю. П., Савченков В. А. Фармакотерапия в наркологии / Под ред. Н. М. Жарикова. — М.: Медицина, 2000. — 352 с.
Naranjo C. A., Bremner K. E., Bazoon М., Turksen I. B. Using fuzzy logic to predict response to citalopram in alcohol dependence // Cin. Pharm. Ther. — 1997. — Aug. — P. 209–224.
Tiihonen J., Ryynanen O. P., Kauhanen J. et al. Citalopram in the treatment of alcoholism: a double-blind placebo-controlled study // Pharmacopsychiatry. — 1996. — Jan. — P. 27–29.
Linsky I. V., Minko A. I., Markozova L. M., Samoylova E. S. The antidepressants in treatment of opiomania // XII World Congress of Psychiatry. Poster session. Abstract: PO–2–11. — Yokohama, 2002.- Лекции по наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца. — М.: Нолидж, 2000. — 435 с.
Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. — Пер с англ. — М.: Медицина, 1994. — Т. 1. — 672 с.
Иванец Н. Н. Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психоактивным веществам. — М.: НИИ наркологии МЗ России, 2000.
Иванец Н. Н., Анохина И. П. Лечение алкоголизма антидепрессантами // Вопросы наркологии. — 1993. — № 4. — С. 6–10.
Schlienger R. G., Shear N. H. Серотониновый синдром (потенциально тяжёлое действие селективных ингибиторов серотонина) // Обзор современной психиатрии. — 1998. — Вып. 1. — С. 62–65.
@темы: Курсовая, Психология
-
-
23.05.2008 в 17:19-
-
23.05.2008 в 17:24У меня ты этого читать не мог. Я вешал другие статьи.
-
-
24.05.2008 в 12:22-
-
24.05.2008 в 12:42У меня тоже...
я уже написала свой почти
Дык мне второй написать ужо надо...