хехе...

[Rambam]

Итак я уже писал здесь что начинаю изучать суицидологию. но было одно, я никак не мог найти интернет библиотеки по суицидам, и тут меня торкнуло... Есть же замечательный сайт "новости украинской психиатрии"... И вуаля мне открылось множество статей. Конечно еще предстоит отделить зерна от плевел а плевла от зерен, но начало положено.

Вот статья для затравки (если кому интересно). а потом дай бог и я какую нибудь обззорку по суицидам состряпаю

МЕХАНИЗМЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРИСПОСОБЛЕНИЯ И ДЕТСКАЯ ТРАВМАТИЗАЦИЯ В
СУИЦИДОГЕНЕЗЕ

Г. Я. Пилягина

* Публикуется по изданию:

Пилягина Г. Я. Механизмы патологического приспособления и детская
травматизация в суицидогенезе // Український медичний часопис. — 2003. — № 6. —
С. 49–56.

ВВЕДЕНИЕ

Постоянное повышение распространённости аутоагрессивного поведения (АП), в
частности случаев самоубийств и суицидальных попыток, среди населения Украины в
последние десятилетия ставит суицидологию в ряд наиболее актуальных областей
научных исследований для украинских психиатров (А. П. Чуприков,
Г. Я. Пилягина, 2002). Необходимость разработки и осуществления
национальной программы, направленной на предотвращение прогрессирования АП
среди населения, регламентирована отдельным разделом программы «Здоров’я нации»
(2002). Основная задача, поставленная перед специалистами, — предотвращение
роста аутоагрессивных действий и профилактика эквивалентных форм АП, особенно у
подростков и молодёжи.

Результаты анализа достижений и публикаций последних лет свидетельствуют о
приоритетности изучения особенностей АП в ракурсе подростковой психиатрии как
раздела клинической суицидологии (D. M. Adams et al., 1994;
P. M. Lewinsohn et al., 1996; Й. Пурич-Пейакович,
Д. Дуньич, 2000). Во многих работах изучаются проблемы патопсихологии
суицида, однако исследований, выявляющих корреляцию между патопсихологическими
особенностями развития личности, детской психической травмы (К. Юнг, 1996;
Ф. Тайсон, Р. Л. Тайсон, 1998; Д. Калшед, 2001) и их
психопатологическими аутоагрессивными преобразованиями, практически нет. Как и
исследований, изучающих отличительные особенности патогенеза и патопсихологии
внутренних форм (ВФ) АП — таких, как антивитальные переживания, суицидальные
мысли, тенденции без реализации аутоагрессивных действий и внешних форм АП —
таких аутоагрессивных действий, как умышленные самоповреждения, суицидальные
попытки, самоубийства. Таким образом, дальнейшего изучения требуют такие
аспекты суицидологических исследований, как механизмы патогенеза и
патопсихологического базиса ВФ и внешних форм АП улиц молодого возраста.

В статье представлены результаты исследования патогенеза различных форм и
типов АП и их патопсихологических предпосылок в молодом возрасте на основе
теоретической модели суицидогенеза.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

На основе анализа существующих теорий суицидогенеза
(А. Г. Амбрумова, А. Г. Тихоненко, 1980;
J. J. Mann et al., 1999; D. Wasserman, 2001) нами выдвинуты
основные положения о теории патологического приспособления как основного
механизма в суицидогенезе. Процесс патологического приспособления объясняет
предиспозиционную основу (в процессе личностного развития) механизмов
патогенеза и реализации АП как смещённой активности индивидуума в условиях
суицидогенного конфликта. Клинически выраженные формы и типы АП — проявления
сформированной смещённой активности как закономерного следствия процесса
патологического приспособления. Рассматривая механизмы патологического
приспособления как патогенетическую основу АП, важно учитывать
клинико-патогенетическую типологизацию аутоагрессивной активности
(Г. Я. Пилягина, 2000) в связи с этиопатогенетической
мультифакториальностью её различных форм и типов, их клинических проявлений и
коморбидных им психопатологических расстройств. Критерии
клинико-патогенетической типологизации внешних форм АП представлены в табл.
1.

Таблица 1

Критерии дифференциации клинико-патогенетических типов
внешних форм АП

Критерий	Суицидальное поведение	Парасуицидальное поведение	Псевдосуицидальное поведение	Асуицидальное поведение
Особенности АП	Тщательное планирование аутоагрессивных действий, выбор жизнеопасных способов их осуществления	Импульсивные аутоагрессивные действия, выбор преимущественно нежизнеопасных способов их реализации	Демонстративно-шантажные аутоагрессивные действия, выбор заведомо нежизнеопасных способов их осуществления; летальный исход возможен как несчастный случай	Импульсивные аутоагрессивные действия, изощрённо жестокие жизнеопасные способы их осуществления; вероятность летального исхода очень высока
Регистр расстройств	Чаще при непсихотическом	Непсихотический	Непсихотический	Психотический
Стадии адаптационного синдрома	При переходе от стадии резистентности к стадии истощения	На стадии тревоги	Может быть без развёртывания адаптационного синдрома или на стадии тревоги	Психотический вариант адаптационного синдрома на любой стадии
Патобиологическая основа	Обязательное «включение» программы добровольного самоуничтожения	Снижение стрессоустойчивости организма; программа добровольного самоуничтожения «не включается»	Программа добровольного самоуничтожения отсутствует	Возможно «включение» программы добровольного самоуничтожения
Ответ-реакция	Механизм «самоотрицания»; «туннельное» мышление, выраженный аффект тревоги и страха либо его полное подавление	Механизм смещения фрустрированной агрессии на себя; выраженные аффективные реакции тревоги, страха, искажённость фокуса внимания	Манипулятивное, рентное поведение, возможны выраженные аффективные реакции тревоги, «туннельное» мышление	Механизм смещения психотической фрустрированной агрессии на себя; психотические расстройства психической деятельности
Личностная патопсихологическая мотивация	Достижение добровольной смерти вследствие «отрицательного жизненного баланса»	Желание немедленного изменения актуальной ситуации, а не достижения добровольной смерти на фоне выраженной фрустрации жизненных потребностей	Манипулятивное изменение актуальной ситуации на фоне инфантильных психологических установок	Обусловлено содержанием болезненных переживаний, направленность на собственную смерть чаще не осознана

Патогенез АП, обусловленный процессом патологического приспособления,
включает два временных периода: предиспозиционный и манифестный.
Предиспозиционный период описывает ненаблюдаемый процесс формирования АП
(D. Wasserman, 2001) в ходе онтогенетического развития личности,
подготавливающий почву для суицидогенеза. Манифестный период (наблюдаемый
процесс патогенеза АП) отражает формирование клинически выраженных форм и типов
АП в условиях суицидогенного конфликта.

Патологическое приспособление — процесс патологической трансформации
адаптивных форм поведения, приобретающих смещённый, аутодеструктивный характер
при возникновении в процессе онтогенетического развития хронической фрустрации
жизненных потребностей — невозможности адекватной самореализации в соответствии
с возрастными особенностями и достижения желаемых межличностных отношений
(В. П. Самохвалов, 1993; Е. С. Романова,
Л. Р. Гребенников, 1996; К. Лоренц, 2001; А. Фрейд, 2003).
Фрустрирование индивидуальных потребностей на ранних этапах развития
соответствует психологическому понятию детской нарциссической травмы —
отсутствие эмпатической привязанности, адекватного выражения любви, различные
формы психического и физического насилия (D. W. Winnicott, 1989;
К. Юнг, 1996; Д. Калшед, 2001) — и является пусковым механизмом
процесса патологического приспособления как предиспозиционного периода
патогенеза АП. Главным объектом фрустрации (психической травматизации) в
детстве являются девиантные детско-родительские отношения. Обычно девиации в
детско-родительских отношениях проявляются в двух вариантах. Первый вариант —
гиперстимулирование нервно-психической деятельности (НПД) ребёнка вследствие
«избытка любви» (жёсткие ригидные поведенческие установки, гиперопека,
воспитание по типу «кумир семьи») или постоянными конфликтными отношениями.
Второй вариант отражает психологическую гипостимуляцию НПД будущего суицидента
в форме открытого (эмпатическая депривация, гипоопека) или скрытого (формальное
общение, игнорирование интересов рёбенка) отвержения со стороны родителей. При
обоих вариантах искажённых детско-родительских отношений личность развивается в
ситуации хронического несоответствия собственных поступков родительским
установкам, что становится одним из основных триггеров патологического
приспособления и предикторов суицидогенеза в будущем.

Патологическое приспособление представляет собой внутриличностную
переработку детской нарциссической травмы, которая в процессе взросления
приводит к диспропорциональному психическому развитию (Д. Калшед, 2001;
Л. А. Булахова, 2001). Когнитивные функции личности ускоренно
прогрессируют в результате пережитого в детстве травматического события или
хронических дисфункций в детско-родительских отношениях, а эмоциональные —
регрессируют, формируя и закрепляя паттерны инфантильного поведения. При этом
когнитивные функции взрослеющей личности, процессы познания и осознавания
соответствуют её реальному возрасту, несмотря на формирующиеся
гиперкомпенсаторные нарушения избирательности внимания. Однако эмоциональное
развитие личности «останавливается» на уровне возраста травматических
переживаний. Инфантильные паттерны эмоционального реагирования и поведения не
осознаются (агрессия, вина, обиды, протест, психологическая боль вытеснены в
подсознание), так как ребёнок в силу девиантных детско-родительских отношений
не в состоянии адекватно выражать накопившиеся негативные эмоции по отношению к
агрессору. Вытесненная в подсознание агрессия к близким реализуется у ребёнка
не столько конкретными поступками, сколько внутренним хроническим
психофизическим перенапряжением, направленным на подавление этой же агрессии и
фрустрации.

Хроническое психоэмоциональное напряжение вследствие ранней психической
травматизации со всей многовариантностью её содержания (как результата
многолетнего дезадаптивного внутрисемейного взаимодействия, которые позже
обязательно вызывают нарушения внесемейного контактирования индивидуума)
формирует повышенную нейромедиаторную активацию мозга с последующим
перенапряжением и истощением адаптационных резервов НПД и потенцирует развитие
когнитивно-эмоционального дисбаланса (КЭД) — неадекватного аффективного
самовыражения и когнитивного восприятия реальности.

Диспропорциональное психическое развитие и КЭД потенцируют формирование
деструктивных стратегий личностного развития на основе нарушений
самоидентификации. Это в свою очередь формирует дополнительный дисбаланс между
биологическим взрослением, развитием потребностей, когнитивных представлений о
себе как о взрослом человеке и инфантильными способами эмоционального
реагирования, а также преодолевающего поведения. В кризисных ситуациях, включая
суицидогенные конфликты, на фоне истощённых адаптационных резервов НПД
инфантильные, эмоционально обусловленные и неконтролируемые сознанием паттерны
поведения потенцируют развитие манифестного периода патогенеза АП как
патологической аутодеструктивной формы преодолевающего поведения.

Вытесненная энергия детской нарциссической травмы (по типу «сжатой пружины»)
в большинстве случаев внешне проявляется в подростковом, юношеском, взрослом
возрасте в психотравмирующих обстоятельствах, символически напоминающих
ситуацию и период детской травматизации. Это обусловлено гиперкомпенсаторными
патопсихологическими механизмами, когда в процессе взросления персистирующий
эффект психогенной травматизации обусловлен не самой травмой, а её символом —
личностной подсознательной переработкой образа травмы (Д. Калшед, 2001).
Проекция именно символического образа травмы вовне провоцирует в дальнейшем
возникновение новых психотравмирующих ситуаций. А формирование конструктивного
преодолевающего поведения у такой личности без адекватного терапевтического
вмешательства практически невозможно в силу сохраняющейся аффективной
значимости образа детской травмы и наличия КЭД. Человек постоянно «натыкается»
на символическое представительство детской травмы в реальности, такое, как
актуализация боли ненасыщения («меня никогда и никто не любил», «я никому не
нужен»), отсутствие эмпатического принятия («я не могу реализовать себя», «я не
такой, как все»). Данный механизм — основа развития не только АП, но и других
форм зависимых отношений, включая различные виды аддиктивного поведения также
аутодеструктивного характера (Ц. П. Короленко,
Н. В. Дмитриева, 2000; Г. Я. Пилягина, 2002).

Процесс патологического приспособления позволяет вытеснить из сознания
энергию негативных эмоций детской нарциссической травмы — перестать ощущать
психологическую боль. Блокирование осознанного эмоционального переживания путём
подавления (как механизма психологической защиты) трансформирует эту боль в
смещённую активность. Такая смещённая активность приобретает экстернальную
(нарушения внешних форм поведения) или интернальную (нарушения соматической
регуляции — подавленная энергия трансформируется и выражается в виде
вегетативных дисфункций) форму. В экстернальной или интернальной трансформации
проявляется механизм патологического приспособления, предоставляющий организму
единственный способ снизить психофизическое напряжение и сохранить
гомеостатическое равновесие НПД (правда, уже на патологическом уровне
функционирования).

Экстернальная смещённая активность либо имеет сублимационный характер,
преобразуясь в социально одобряемые, но астенизирующие формы поведения
(например, абсолютное послушание, гиперответственность в учёбе, страх
социального контактирования), либо приобретает собственно
агрессивно-протестные, деструктивные формы поведения, включая АП.

Для детей раннего возраста на фоне несозревших механизмов иммунной и
вегетативной регуляции наиболее характерна интернальная трансформация детской
травмы — ребёнок часто болеет. Чаще всего возникают заболевания дыхательной
системы как соматизированные эквиваленты тревоги и гнева, а также энурез — как
проявления соматизированного варианта гнева и искажённого самовыражения.
Психосоматические расстройства в пубертатном и постпубертатном возрасте (как
интернальная трансформация детской травмы) основаны на соматизации тревоги,
гнева и чувства беззащитности, что наиболее часто проявляется вегетососудистой
дистонией, различными воспалительными заболеваниями пищеварительной и
мочеполовой систем, кожи.

Следовательно, уже в раннем возрасте детская психическая травматизация
вследствие девиантных детско-родительских отношений может формировать у
субъекта смещённую активность (соматизированные эквиваленты), имеющую
аутодеструктивный характер. При закреплении интернального варианта смещённой
активности (как следствия детской травматизации) в старшем возрасте на фоне
дополнительных психотравм в клинической картине чаще отмечают ВФ АП.
Экстернальная форма патологического приспособления требует большей сохранности
адаптационных резервов личности и определённых особенностей НПД (превалирование
процессов возбуждения, незначительный уровень астенизации, внешний локус
контроля осознавания, высокий уровень импульсивности и агрессивности).

Нарушения детско-родительских отношений вызваны патопсихологическими
проблемами родителей, чаще наличием у них КЭД, вследствие их собственной
нарциссической травматизации. Таким образом формируется патологический семейный
и жизненный сценарий (I. Stewart, V. Joines, 1987), резко повышающий
риск воспроизведения в следующем поколении суицидогенеза как формы
патологического приспособления в кризисных ситуациях, особенно при наличии
семейной суицидальной истории.

Патологический жизненный сценарий как деструктивная стратегия личностного
развития, выработанный вследствие детской нарциссической травматизации и
последующего патологического приспособления, разворачивается в виде
предиспозиционного периода патогенеза АП и направлен на возможное
самоуничтожение при повторении психотравмирующих ситуаций. Очередное
психотравмирующее воздействие как пусковой момент манифестного периода
патогенеза АП порождает непреодолимое желание разрушить непереносимые
субъективные эмоциональные переживания путём самоуничтожения. Самоубийство
воспринимается как более желательный и менее «энергозатратный» способ
приспособления, чем другие, конструктивные формы преодолевающего поведения.
Интроектированное в детстве семейное послание («нас, родителей, не устраивает
то, какой ты есть, — будь только таким, как хочется нам»), дополненное КЭД и
инфантильными паттернами поведения, в психотравмирующей ситуации вызывает
формирование патопсихологической аутоагрессивной мотивации: «не будь таким,
какой ты есть, иначе ничего не добьёшься» — «добиться желаемого можно только,
когда меня не будет» — «не жить — это решение всех проблем» — «убей себя».
Таким образом, механизм патологического приспособления в предиспозиционный
период патогенеза АП на фоне суицидогенного конфликта инициирует манифестный
период с развитием внешних форм аутоагрессивной активности и высокой
вероятностью реализации аутоагрессивных действий. Длительность
предиспозиционного периода патогенеза АП (периода патологического
приспособления) зависит от характеристик адаптивных ресурсов личности. Важно
помнить, что внешние формы АП, в частности суицидальные попытки и самоубийства,
как экстернальная трансформация детской травмы могут формироваться в любом
возрасте начиная с 5 лет (А. П. Чуприков и соавт., 1999).

У суицидентов с выраженными психопатологическими (например, с
психотическими) расстройствами или тяжёлыми органическими заболеваниями АП
также развивается путём патологического приспособления. При этом общее
функционирование личности и особенности патогенеза АП отягощаются
расстройствами НПД — меняются характер течения процесса патологического
приспособления, его клинические проявления, но не суть.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведено рандомизированное исследование 225 больных (находившихся после
совершения суицидальной попытки на лечении в Больнице скорой медицинской помощи
г. Киева) и 70 пациентов с ВФ АП (высказывавших суицидальные мысли, не
совершавших ранее АД или имевших суицидальные попытки в анамнезе — 17,14%
случаев не менее чем за полгода до обследования и проходивших
амбулаторно-консультативное лечение на базе Киевской психиатрической больницы №
1).

Из всей когорты обследованных были отобраны лица в возрасте до 30 лет: 153 —
после совершения суицидальной попытки (97 девушек и женщин, 56 юношей и мужчин)
и 38 — с ВФ АП (30 и 8 соответственно). Среди обследованных подростки и молодые
люди составляли большинство (табл. 2).

Таблица 2

Данные о количественном, процентном соотношении пациентов
с ВФ АП и суицидентов с различными типами АП среди всех обследованных и их
среднем возрасте

Критерий анализа	Пациенты с ВФАП	Подгруппы суицидентов по типу АП
		суицидальный	парасуицидальный	псевдосуицидальный	асуицидальный
Всего в группе (чел.)	70	58	94	31	42
До 30 лет (чел.)	38	37	68	24	22
Процентное соотношение к группе в целом (%)	54,29	63,79	72,34	77,19	52,38
Средний возраст группы исследуемых до 30 лет	21,66	21,65	19,87	19,26	22,18

В обеих группах психопатологические расстройства диагностировали согласно
критериям раздела V«Психические расстройства» МКБ-10 (1999). Характеристики АП
оценивали по разработанным нами критериям клинико-патогенетической
типологизации АП (Г. Я. Пилягина, 2000).

В табл. 3 приведены наиболее распространённые виды психических расстройств в
обеих группах, что подтверждает существенные различия в характере коморбидных
психических расстройств при различных формах и типах АП.

Таблица 3

Наиболее распространённые виды психопатологических
расстройств у пациентов с ВФ АП и суицидентов с различным
клинико-патогенетическим типом АП (в %)

Вид психических расстройств	Пациенты с ВФ АП	Подгруппы суицидентов по типу АП
		суицидальный	парасуицидальный	псевдосуицидальный	асуицидальный
Острая реакция на стресс	—	12,5	50	53,85	—
Смешанное расстройство адаптации (эмоций и поведения)	18,42	47,5	35,29	—	—
Острая реакция на стресс при истерическом расстройстве личности	2,63	—	—	34,62	—
Шизотипическое расстройство личности	18,42	7,5	—	—	—
Посттравматическое стрессовое расстройство	10,53	2,5	4,41	—	—
Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов	2,63	25	—	—	—
Агорафобия с паническим расстройством	5,26	—	1,47	—	—
Параноидная шизофрения, период наблюдения — менее 1 года	—	—	—	—	31,58
Психотическое расстройство с поздним дебютом у больного с наркотической зависимостью	—	—	—	—	21,05
Нервная булимия при инфантильном расстройстве личности	7,9	—	—	—	—
Смешанное обсессивно-компульсивное расстройство	7,9	—	—	—	—
Социальные фобии	5,26	—	—	—	—
Общее количество исследуемых в группах (чел.)	38	40	68	26	19

Были обнаружены существенные различия характеристик манифестного периода
патогенеза АП в данных группах. В большинстве случаев внешние формы АП
парасуицидального и псевдосуицидального типов отмечали на фоне острой
психотравмирующей ситуации в виде импульсивных аутоагрессивных действий.
Реализация аутоагрессивных действий происходила по типу «озарения».
Самоубийство воспринималось как единственный выход в сложившихся
обстоятельствах на фоне ощущения экзистенциального краха — внезапного крушения
надежд по отношению к межличностным отношениям или привычной внутренней картине
мира. Тем не менее в этих случаях в силу наличия неистощённых адаптационных
резервов НПД, транзиторности психических нарушений и обострённого инстинкта
самосохранения сама суицидальная попытка производила обрывающий эффект:
купирование АП как «самопроизвольное излечение обстоятельствами». Адекватное
закрепление настроенности на конструктивное преодолевающее поведение при
оказании неотложной комплексной суицидологической помощи максимально снижало
возможность рецидивирования АП у этих больных.

Второй тип реализации аутоагрессивных действий формировался при хронической
психотравмирующей ситуации на стадии истощения адаптационного синдрома и на
фоне нараставших психических расстройств. Такой вариант суицидогенеза был
выявлен при суицидальном и асуицидальном типах АП. Суицидальные тенденции этих
больных носили истинный характер — осознанное стремление умереть, а
суицидальная попытка осуществлялась наиболее жизнеопасными способами.

При ВФ АП, несмотря на длительно сохранявшиеся суицидальные мысли на фоне
преимущественно невротических расстройств, в большинстве случаев реализация
аутоагрессивных действий так и не происходила. АП у этих больных приобретало
характер соматизированных аутодеструктивных эквивалентов как смещённой
активности: нарастание выраженности невротических, в том числе
соматизированных, расстройств; постоянное снижение социальной активности и
самореализации; усиление межличностных конфликтов на фоне резкого снижения
социальной активности, ограничения межличностных контактов подавления
фрустрации и агрессивности. Аутодеструктивный эффект «невротизации» у этих
пациентов представлял собой интернальный вариант патологического приспособления
(«я подавляю желание уничтожать и разрушаю себя, потому что не могу уничтожить
тебя»).

У наблюдаемых нами пациентов обеих групп прослеживалось существенное влияние
деструктивных детско-родительских отношений в патогенезе АП (табл. 4).
Необходимо отметить, что те или иные девиантные формы семейного взаимодействия
были у всех исследуемых независимо от формы и типа АП. Показательно, что в
среднем только в 4,78% случаев, по словам исследуемых, отношения в семье были
«нормальными». Родители пациентов признавали наличие проблем в семье только в
52,32% случаев.

Таблица 4

Характеристики девиантных внутрисемейных
детско-родительских отношений в группах пациентов с ВФ АП и суицидентов с
различным клинико-патогенетическим типом АП (в %)

Критерий анализа	Пациенты с ВФ АП	Подгруппы суицидентов по типам АП
		суицидальный	парасуицидальный	псевдосуицидальный	асуицидальный
Гармоничные взаимоотношения в семье	—	2,7	4,41	7,69	9,09
Отсутствие отца в жизни исследуемого (смерть, развод в раннем детстве)	23,68	13,51	7,35	11,54	13,64
Алкоголизация отца	15,79	21,62	11,76	15.38	9,09
Ригидные перфекционистские родительские установки	42,11	10,81	23,53	11,54	50
Неоднократное физическое насилие со стороны родителей	13,16	10,81	17,65	7,69	18,18
Астенизирующие манипулятивные родительские установки	47,37	37,84	19,12	—	13,64
Гиперопека матери при дистантности и субмиссивности отца	50	45,95	14,71	50	22,73
Виктимные манипулятивные родительские установки	23,68	27,03	10,29	50	36,36
Отвергающее (дистантное) безразличие со стороны родителей	7,89	10,81	8,82	—	9,09
Эмоционально-зависимые отношения в семье	76,32	81,08	54.41	88,46	100
Общее количество исследуемых в группах (чел.)	38	37	68	26	22

В большинстве случаев (в среднем в 80,05%) во всех подгруппах выявляли
эмоционально-зависимые детско-родительские взаимоотношения (невозможность
самостоятельного существования друг без друга при постоянном ощущении
неудовлетворительности отношений), значительно реже — при парасуицидальном типе
АП на фоне наиболее сохранных адаптационных резервов у суицидентов. Наиболее
характерным стереотипом девиации детско-родительских отношений, формирующим
эмоциональную зависимость, было гиперопекающее воспитание со стороны матери при
дистантности и субмиссивности отца, открыто не выражающего свои чувства по
отношению к пробанду. Подобные взаимоотношения отражали характер отношений
между родителями, что было имитационным примером эмоционально-зависимых
отношений («невротический брак») для суицидента. Такой вариант семейного
дисфункционирования отмечали при всех формах, типах АП в среднем у 36,68%
пациентов.

Результаты исследования подтвердили, что одной из двух наиболее серьёзных
причин инициации суицидогенеза как следствия детской травматизации и
патологического приспособления была специфическая форма психологического
насилия — жёсткие ригидные перфекционистские родительские установки («ты должен
быть совершенным и полностью отвечать нашим требованиям, чтобы заслужить нашу
любовь») в среднем у 27,6% исследуемых, в то время как случаи многократного
физического насилия потенцировали развитие АП в среднем только в 13,5% случаев.
Следовательно, для психики будущего суицидента значительно более травматично
психологическое насилие со стороны родителей, основой которого являлось понятие
условной любви («любить можно только за… послушание, хорошую учёбу и поведение,
помощь»), что исключало искреннее эмпатическое принятие родителями взрослеющей
личности и определяло категорическое отвергание ими его индивидуальных
потребностей.

Второй наиболее распространённой причиной патогенеза АП была искажённая
поведенческая роль отца в детско-родительских отношениях в процессе личностного
развития — отсутствие отца в жизни суицидента, физическое насилие, отвергающее
безразличие, в том числе на фоне алкоголизации отца. Суммарно в среднем такие
предпосылки суицидогенеза выявлены у 21,02% исследуемых. Основная
психологическая задача отца при нормальных детско-родительских отношениях —
обеспечивать развитие у ребёнка чувства защищённости и когнитивных
познавательных инстинктов. В наблюдаемых случаях субмиссивность отца (позиция
подчинения в семье, проигрыша в жизни) с постоянной демонстрацией «жизненной
слабости» была основой для развития интенционной слабости у суицидента.
Отсутствие отца как такового в жизни наблюдаемых нами суицидентов (в среднем у
9,42%), отягощённое дезадаптивным психологическим состоянием одинокой матери,
нарушало развитие как адекватного целеполагания, так и мотивационно-волевой
слабости. Значимым предиктором суицидогенеза для исследуемых была алкоголизация
отца (в среднем — в 31,83% случаев). Дистантный отец с жёсткими ригидными
перфекционистскими установками потенцировал формирование у интроекта
постоянного самообвинения и несостоятельности — невозможности достигнуть уровня
родительских притязаний на совершенство. Следовательно, искажённый образ отца
как основное содержание детской нарциссической травмы на фоне дополнительных
психотравм (чаще острые конфликты с родителями в пубертатном или
постпубертатном возрасте, связанные с попыткой реализации суицидентом
собственного стиля жизни, не совпадающего с мнением родителей) рождало ощущение
экзистенциального кризиса, чувства невыносимого одиночества, беспомощности и
безнадёжности, что служило непосредственным триггером манифестного периода
патогенеза АП. У таких пациентов в пубертатный период фиксировались частые
аффективно-протестные реакции как клинические проявления предиспозиционного
периода патогенеза АП.

Усугубляло чувство беззащитности и отверженности (как основного детского
травматического переживания) у большинства исследуемых ролевая позиция матери в
семейном функционировании. У большинства суицидентов (в среднем — у 61,56%)
мамы «несли» роль протестующей, но мужественно переносящей трудности жертвы,
потенцируя этим формирование у подрастающего ребёнка чувства безнадёжности и
потерянности, склонности к эмоциональной зависимости, симбиотическим
взаимоотношениям с матерью. Одновременное наличие у матерей властности,
тревожности и гиперопеки — образ «психосоматической» матери — непосредственно
влияло на формирование психосоматических расстройств, что было выявлено у
83,81% пациентов с ВФ АП. Экзистенциальный страх матери перед жизнью
трансформировался в экзистенциальную растерянность у пробандов, особенно у
дочерей.

Наличие подобных девиантных детско-родительских отношений у большинства
исследуемых подтверждалось выявленными в ходе клинического обследования
существенными нарушениями общения между родителями и детьми. В острый
постсуицидальный период непосредственно после совершения суицидальной попытки
или при наличии выраженных невротических нарушений при ВФ АП родители
контактировали с пациентами по типу «диалог в виде монолога»: при такой форме
общения человек не обращает внимания на установки и позиции реального
собеседника, а общается «со своим представлением» о нём («я лучше знаю, что для
тебя хорошо и как тебе жить»). Родители избирали подобный способ общения,
несмотря на то, что инициаторами терапии чаще всего были именно они. Однако их
основной установкой было выявление у пробанда психического расстройства,
которое бы полностью объясняло происшедшее и снимало ответственность за его
состояние с самих родителей.

ВЫВОДЫ

Рассмотрены основные положения теоретической модели патогенеза АП. Одним из
основных предикторов суицидогенеза выдвинут механизм патологического
приспособления как способа формирования аутодеструктивных форм смещённой
активности индивидуума в психотравмирующей ситуации. В качестве триггера
процесса патологического приспособления на ранних этапах развития исследуются
различные формы девиантных детско-родительских отношений как вариант детской
нарциссической травмы. Следствием патологического приспособления и
предиспозиционной основой суицидогенеза является диспропорциональное
психологическое развитие личности, а также формирующаяся смещённая активность в
экстернальном (нарушений поведения, включая АП) или интернальном
(соматизированные аутодеструктивные эквиваленты)вариантах.

Рандомизированное исследование 153 суицидентов подросткового и молодого
возраста и 38 пациентов с ВФ АП подтвердило существенные различия механизмов
суицидогенеза, способов поведенческой реализации АП при его различных формах и
типах, характера коморбидных психических расстройств, а также значимость
деструктивных детско-родительских отношений в патогенезе аутоагрессивной
активности.

В качестве основных форм детско-родительских отношений как предикторов
суицидогенеза были выявлены эмоционально-зависимые отношения, ригидные
перфекционистские родительские установки и нарушения поведенческой роли отца и
матери в личностном развитии суицидента.

К перспективам исследований в данном направлении можно отнести дальнейшее
теоретическое и экспериментальное изучение в рамках клинической суицидологии
механизмов патогенеза АП в подростковом и молодом возрасте. Такие исследования
будут способствовать разработке и внедрению в клиническую практику
целенаправленных методов диагностики и лечения АП, а также осуществлению
адекватной просветительской деятельности в целях информирования родителей об
особенностях нормальных и девиантных детско-родительских отношений, что
позволит проводить профилактику аутоагрессивных действий и формирования
аутодеструктивных эквивалентов.

Литература

1. Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А. Диагностика
   суицидального поведения. — М.: Московский НИИ психиатрии, 1980. — 48 с.
   
2. Детская психоневрология / Под ред. Л. А. Булаховой. — Киев:
   Здоров’я, 2001. — 496 с.
   
3. Калшед Д. Внутренний мир травмы / Пер. с англ. — М.:
   Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 2001. — 368 с.
   
4. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В.
   Социодинамическая психиатрия. — М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая
   книга, 2000. — 460 с.
   
5. Лоренц К. Агрессия так называемое зло. — СПб: Амфора,
   2001.
   
6. Міжгалузева комплексна програма «Здоров’я нації» на 2002–2011 роки /
   Постанова Кабінету Міністрів України від 10.01.2002 року № 14. — Київ:
   Міністерство охорони здоров’я України, 2002. — 84 с.
   
7. Пилягина Г. Я. К вопросу о
   клинико-патогенетической типологии аутоагрессивного поведения //
   Таврический журнал психиатрии. — 2000. — Т. 4, № 1. — С. 22–24.
   
8. Пилягина Г. Я. Многоликость
   саморазрушения (особенности патогенеза аутодеструктивных эквивалентов) //
   Таврический журнал психиатрии. — 2002. — Т. 6, № 2. — С. 52–56.
   
9. Пурич-Пейакович Й., Дуньич Д. Самоубийство у подростков
   / Пер. с сербск. — М.: Медицина, 2000. — 196 с.
   
10. Романова Е. С., Гребенников Л. Р. Механизмы
    психологической защиты. Генезис. Функционирование. Диагностика. — Мытищи:
    Талант, 1996. — 144 с.
    
11. Самохвалов В. П. Эволюционная психиатрия (история души и
    эволюция безумия). — Симферополь: Движение, 1993. — 286 с.
    
12. Тайсон Ф., Тайсон Р. Л. Психоаналитические теории
    развития / Пер. с англ. — Екатеринбург: Деловая книга, 1998. — 528 с.
    
13. Фрейд А. Эго и механизмы защиты / Пер. с англ. — М.: Эксмо,
    2003. — 256 с.
    
14. Чуприков А. П., Пилягина Г. Я. К вопросу о
    необходимости организации суицидологической службы в Украине // Український
    вісник психоневрології. — 2002. — Т. 10, вип. 2. — С. 154–157.
    
15. Чуприков А. П., Пилягина Г. Я.,
    Войцех В. Ф. Суицидология. Основные термины и понятия. — Киев:
    Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии, 1999. — 60 с.
    
16. Юнг К. Структура психики в процессе индивидуации. — М.:
    Наука, 1996. — 386 с.
    
17. Adams D. M., Overholser J. C.,
    Lehnert K. L. Perceived family functioning and adolescent
    suicidal behavior // Journal of the American Academy of Child and Adolescent
    Psychiatry. — 1994. — Vol. 33. — P. 498–507.
    
18. Lewinsohn P. M., Rohde P., Seeley J. R.
    Adolescent suicidal ideation and attempts: prevalence, risk factors, clinical
    implications // Clinical Psychology: Science and Practice. — 1996. — Vol. 3. —
    P. 25–46.
    
19. Mann J. J., Waternaux C., Haas G.,
    Malone K. Toward a clinical model of suicidal behaviour in
    psychiatric patients // American Journal of Psychiatry. — 1999. — Vol. 156. —
    P. 181–189.
    
20. Stewart I., Joines V. The sсript of the life. As we
    write a history of the life // TA Today. — Nottingham and Chappel Hill:
    Lifespace Publishing, 1987. — Part 4. — P. 51–96.
    
21. Suicide. An Unnecessary Death / Ed. D. Wasserman. — UK: Martin Dunitz,
    2001. — 286 p.
    
22. Winnicott D. W. The concept of trauma in relation to the
    development of the individual within family // Psychoanalytic explorations /
    Eds. C. Winnicott, R. Shepherd, M. Davis. — Cambridge: Harvard
    University Press, 1989. — P. 130–148.