1.Количество детей в семье:
|
|
| Один ребенок
|
| □
|
|
| Два ребенка |
| □
|
|
| Три ребенка
|
| □
|
|
| Более трех детей
|
| □
|
2.Ваше поведение в школе чаще всего:
|
|
| Примерное
|
| □
|
|
| Удовлетворительное
|
| □
|
3. Ваши взаимоотношения со сверстниками?
|
|
| Хорошие
|
| □
|
|
| Удовлетворительное
|
| □
|
|
| Плохие
|
| □
|
|
| Враждебные
|
| □
|
4.Как часто в вашей семье употребляют алкоголь?
|
|
| Ежедневно
|
| □
|
|
| Один раз в неделю
|
| □
|
|
| Только по праздникам
|
| □
|
|
| В моей семье не употребляют алкоголь
|
| □
|
5. Ваши отношения с родителями вы опишете как:
|
|
| Хорошие
|
| □
|
|
| Удовлетворительное
|
| □
|
|
| Плохие
|
| □
|
|
| Враждебные
|
| □
|
6.Что наиболее важно для вас в настоящее время и в какой степени?
|
|
| Главное
| Второстепенное
| Значения не имеет
|
Друзья и ровесники
| □
| □
| □
|
Здоровье
| □
| □
| □
|
Учеба
| □
| □
| □
|
Спорт
| □
| □
| □
|
7. В вашем окружении употребляют наркотики или алкоголь:
|
|
| Друзья
|
| □
|
|
| Члены семьи
|
| □
|
|
| Знакомые
|
| □
|
|
| Никто не употребляет
|
| □
|
8.Что, по вашему мнению, важно делать, что бы друзья вас уважали?
|
|
| Хорошо учиться
|
| □
|
|
| Иметь спортивные достижения
|
| □
|
|
| Курить
|
| □
|
|
| Совместно выпивать
|
| □
|
|
| Иметь хорошее здоровье
|
| □
|
9.Вы когда-нибудь курили сигареты?
|
|
| Да
|
| □
|
|
| Нет
|
| □
|
10.Если да, то как долго вы курите?
|
|
| Менее одного года
|
| □
|
|
| 1 -2 года
|
| □
|
|
| Более 2-х лет
|
| □
|
11.В каком возрасте Вы попробовали курить в первый раз?
|
|
| В ________ лет
|
|
|
12. Сколько сигарет за день вы выкуриваете?
|
|
| ______ штук в день
|
|
|
13. Что или кто может заставить вас отказаться от курения
|
|
| Страх перед родителями/учителями
| □
|
|
| Проблемы со здоровьем
|
| □
|
|
| Осуждение друзей
|
| □
|
|
| Другое (напишите что)_______________
| □
|
14. Вам когда-либо предлагали попробовать алкоголь?
|
|
| Да
|
| □
|
|
| Нет
|
| □
|
15.Вам когда-либо предлагали попробовать наркотики?
|
|
| Да
|
| □
|
|
| Нет
|
| □
|
16.Если да, это были:
|
|
| Незнакомые вам люди
|
| □
|
|
| Друг/подруга
|
| □
|
|
| Другие (напишите кто)_______________
| □
|
17.3накомо ли вам чувство сильного алкогольного опьянения?
|
|
| Да
|
| □
|
|
| Нет
|
| □
|
18. Какие наркотические вещества Вы знаете?
|
|
| _________________________________________________
|
|
| _________________________________________________
|
|
| _________________________________________________
|
19. Может ли, по Вашему мнению, человек, начавший принимать наркотики, отказаться от их употребления?
|
|
| Да, может сам, если захочет
| □
|
|
| Нет, он обречен
|
| □
|
|
| Да, но только с помощью специалистов
| □
|
|
| Затрудняюсь ответить
|
| □
|
20.Как Вы считаете, наносит ли алкоголь и наркотики вред здоровью
|
|
| Да
|
| □
|
|
| Нет
|
| □
|
21. Отметьте, что вы обычно делаете, собираетесь вместе с друзьями
|
Занимаемся спортом
| □
|
Посещаем ночные дискотеки, клубы
| □
|
Собираемся во дворе без определенных планов
| □
|
Ходим в Интернет-клубы
| □
|
Другое (напишите что)______________________________
| □
|
22. Что могло бы вас заинтересовать?
|
|
Музыка
|
|
| □
|
Спорт
|
|
| □
|
Компьютер и все что с ним связано
| □
|
Танцы
|
|
| □
|
Другое (напишите что)_________________________
| □
|
23.Занимаетесь ли Вы в каком либо кружке?
|
Да
|
|
| □
|
Нет
|
|
| □
|